PERJANJIAN PERDAMAIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:- _______________, Jalan _______________ Nomor _____, RT _____, RW _____, Kelurahan __________, Kecamatan __________, Kabupaten/Kotamadya _______________, selanjutnya disebut juga: Pihak Pertama;
- _______________, Jalan _______________ Nomor _____, RT _____, RW _____, Kelurahan __________, Kecamatan __________, Kabupaten/Kotamadya _______________, selanjutnya disebut juga: Pihak Kedua;
a. bahwa pada tanggal ____________ Pihak
Pertama selaku PENGGUGAT telah mengajukan gugatan mengenai
______________________ di Pengadilan Negeri _______________ dalam
perkaranya melawan Pihak Kedua selaku TERGUGAT, sebagaimana terdaftar di
bawah Nomor: _____/Pdt.G/_____/PN._____, tertanggal _______________,
dengan tuntutan sebagai berikut:
1. Mengabulkan seluruh gugatan PENGGUGAT;
2. Menyatakan sah dan berharga sita jaminan yang akan diletakkan dalam perkara ini;
3. Menyatakan TERGUGAT telah melakukan perbuatan melawan hukum;
4. Menghukum
TERGUGAT karena perbuatan melawan hukum untuk membayar ganti kerugian
kepada PENGGUGAT sebesar Rp_____________ (__________________ rupiah),
yang terdiri atas:
a. kerugian materiel sebesar Rp____________ (__________________ rupiah);
b. kerugian morel sejumlah Rp___________ (____________________ rupiah);
5. Menyatakan putusan dalam perkara ini dapat dijalankan terlebih dahulu walaupun ada bantahan atau banding;
6. Menghukum TERGUGAT untuk membayar seluruh biaya perkara yang timbul dalam perkara ini;
b. bahwa pada tanggal _____________
Pihak Kedua selaku TERGUGAT KONVENSI / PENGGUGAT REKONVENSI telah
mengajukan Jawaban dalam Konvensi disertai Gugatan dalam Rekonvensi,
dengan tuntutan sebagai berikut:
Dalam Konvensi
- Menolak seluruh gugatan PENGGUGAT atau setidak-tidaknya menyatakan gugatan PENGGUGAT tidak dapat diterima;
Dalam Rekonvensi:
1. Mengabulkan seluruh gugatan PENGGUGAT;
2. Manyatakan sah dan berharga sita jaminan yang akan diletakkan dalam perkara ini;
3. Manyatakan TERGUGAT telah melakukan perbuatan melawan hukum;
4. Menghukum
TERGUGAT untuk menganti kerugian materiel sebagai akibat perbuatan
melawan hukum yang telah dilakukan oleh TERGUGAT tersebut, yang
berjumlah sebesar Rp______________ (__________________ rupiah) dengan
rincian sebagai berikut:
a. Biaya yang telah dikeluarkan oleh PENGGUGAT untuk _____________ sebesar Rp__________ (_____________________ rupiah);
b. Kehilangan
keuntungan yang diharapkan oleh PENGGUGAT sebagai akibat ______________
Rp__________ (_____________________ rupiah);
5. Menghukum TERGUGAT untuk mengganti
kerugian morel sebagai akibat hilangnya kesempatan PENGGUGAT menikmati
kenyaman hidup yang terjadi karena _______________ tersebut yang menurut
kepatutan dan keadilan dengan mengingat _______________ sudah
selayaknya dinilai sebesar Rp____________ (___________________________
rupiah);
6. Menyatakan putusan dalam perkara ini dapat dijalankan terlebih dahulu walaupun ada banding atau bantahan.
c. bahwa pada tanggal _______________
Pihak Pertama telah menyampaikan laporan kepada Kepolisian Negara
Republik Indonesia Daerah _______________ Resor _______________ tentang
kecelakaan yang terjadi pada tanggal _______________ , sebagaimana
ternyata dari Laporan Polisi No. Pol. _______________ tertanggal
_______________;
d. bahwa oleh karena kedua belah pihak
menyadari bahwa kecelakaan yang terjadi tanggal _______________
sebagaimana diuraikan dalam Gugatan Pihak Pertama merupakan musibah,
dan sama sekali tidak ada kesengajaan, baik dari Pihak Pertama maupun
Pihak Kedua, dan Pihak Kedua pun tidak ada kesengajaan untuk tidak
mempedulikan musibah yang terjadi pada diri Pihak Pertama berupa
_______________, maka pada tanggal _______________ kedua belah pihak
bermaksud mengakhiri tuntut-menuntut sebagaimana dimaksud pada huruf a,
huruf b, dan huruf c, untuk selanjutnya bersama-sama menjalani kehidupan
bersama sebagai sesama warga Kompleks _______________ yang saling
berdampingan dalam suasana damai, harmoni, dan jauh dari dendam,
kebencian, konflik, dan kemarahan;
Sehubungan dengan hal-hal sebagaimana
dimaksud pada huruf-huruf a, b, c, dan d, kedua belah pihak telah
bersepakat dan dengan ini membuat Perjanjian Perdamaian di antara mereka
berdua dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
Pihak Pertama berjanji dan mengikatkan
diri kepada Pihak Kedua untuk selain melepaskan segala hak dan tuntutan
sebagaimana termuat dalam Gugatan yang diajukan Pihak Pertama pada
tanggal _______________ di Pengadilan Negeri _______________ di bawah
Nomor: _____ /Pdt.G/ _____ /PN. _____ sebagaimana dimaksud pada huruf a
Konsiderans, juga mencabut, membatalkan, atau menarik kembali laporan
yang diajukannya kepada Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
_______________ Resor _______________ tentang kecelakaan yang terjadi
pada tanggal _______________ , sebagaimana ternyata dari Laporan Polisi
No. Pol. _______________ tertanggal _______________, sebagaimana
dimaksud dalam huruf c konsiderans.
Pasal 2
Pihak Kedua berjanji dan mengikatkan
diri kepada Pihak Pertama untuk melepaskan segala hak dan tuntutannya
sebagaimana termuat dalam Gugatan Rekonvensi yang diajukannya pada
tanggal _______________, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1.
Pasal 3
(1) Pelepasan hak dan tuntutan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dan Pasal 2 terjadi atau dianggap
terjadi pada saat ditandatanganinya surat perjanjian ini oleh kedua
belah pihak.
(2) Sejak terjadinya pelepasan hak dan
tuntutan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), kedua belah pihak akan
menjalani kehidupan sebagai warga Kompleks _______________ yang saling
berdampingan dalam suasana damai, harmoni, dan jauh dari dendam,
kebencian, konflik, dan kemarahan.
Pasal 4
Pencabutan laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 akan dilakukan
oleh Pihak Pertama dalam waktu selambat-lambatnya tanggal
_______________.
Pasal 5
Pencabutan Laporan Polisi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 dilakukan dengan cara Pihak Pertama mengajukan
surat pencabutan terhadap laporan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1
kepada Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah _______________ Resor
_______________, yang pada pokoknya menyatakan bahwa Pihak Pertama
menyatakan mencabut, membatalkan atau menarik kembali laporan yang telah
diajukan pada tanggal _______________ dengan Laporan Polisi No. Pol.
_______________, tertanggal _______________, oleh karena kedua belah
pihak telah menyadari bahwa kecelakaan yang terjadi pada tanggal
_______________ semata-mata merupakan musibah, dan tidak ada kesengajaan
dari kedua belah pihak atas kejadian tersebut, dan untuk selanjutnya
kedua belah pihak akan menjalani kehidupan sebagai sesama warga Kompleks
_______________ dalam suasana damai, harmoni, dan jauh dari dendam,
kebencian, konflik, dan kemarahan.
Pasal 6
(1) Segala biaya yang timbul sehubungan
dengan pengakhiran tuntut-menuntut sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1,
jika ada, ditanggung sepenuhnya oleh Pihak Pertama.
(2) Segala biaya yang timbul sehubungan dengan Pasal 2, jika ada, ditanggung sepenuhnya oleh Pihak Kedua.
Pasal 7
Pihak Kedua dengan ini mengikatkan diri
kepada Pihak Pertama untuk memberikan bantuan penggantian biaya
pengobatan sebesar Rp_______________ (______________________________
rupiah), yang akan diserahkan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
selambat-lambatnya tanggal _______________.
Pasal 8
Dengan ditandatanganinya surat
perjanjian perdamaian ini, di antara kedua belah pihak tidak ada lagi
tuntut-menuntut yang satu terhadap lainnya, baik yang mengenai segala
hal yang berhubungan dengan perkara sebagaimana terdaftar di Pengadilan
Negeri _______________ di bawah Nomor _____ /Pdt.G/ _____ /PN. _____,
tertanggal _______________, maupun yang berhubungan dengan perkara
sebagaimana dimaksud dalam Laporan Polisi No. Pol. _______________,
tertanggal _______________, dan juga tidak ada lagi tuntut-menuntut yang
satu terhadap yang lainnya mengenai perkara apa pun yang dapat diajukan
oleh kedua belah pihak terkait dengan hal-hal yang berhubungan dengan
perkara dan Laporan Polisi yang baru disebutkan, dan dengan demikian
kedua belah pihak telah saling melepaskan, menghapuskan, atau meniadakan
hak dan tuntutan masing-masing mengenai semua perkara yang dapat
dilanjutkan atau diadakan terkait dengan kecelakaan yang terjadi pada
tanggal _______________ sebagaimana dimaksud dalam huruf d Konsiderans.
Demikian perjanjian perdamaian ini
dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
dan tanpa paksaan atau pengaruh dari mana pun, dan dibuat dalam empat
eksemplar yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, yaitu
pertama untuk diserahkan kepada Majelis Hakim Pengadilan Negeri
_______________ yang memeriksa perkara Nomor _____ /Pdt.G/ _____ /PN.
_____ tersebut di atas untuk ditetapkan dalam suatu akta, kedua untuk
diserahkan kepada Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah
_______________ Resor _______________ yang menerima laporan dari Pihak
pertama pada tanggal _______________ sesuai dengan Laporan Polisi No.
Pol. _______________, tertanggal _______________, ketiga dan keempat
diterima oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua masing-masing satu eksemplar
sebagai arsip.
Pasal 9
Jika ternyata setelah ditandatanganinya
perjanjian ini, Pihak Pertama atau Pihak Kedua mempertahankan,
melanjutkan, dan/atau mengadakan tuntutan, baik secara perdata, pidana
maupun secara lainnya, yang berkaitan dengan hal-hal yang dituntut baik
dalam perkara perdata Nomor _____ /Pdt.G/_____ /PN. _____, tertanggal
_______________, maupun dalam Laporan Polisi No. Pol. _______________,
tertanggal _______________, pihak yang melakukan hal atau hal-hal
sebagaimana disebutkan di atas wajib membayar ganti kerugian kepada
pihak yang menjadi tertuntut dalam perkara tersebut, yang wajib dibayar
dengan seketika dan sekaligus lunas, sebesar Rp_______________
(______________________________ rupiah).
Demikian perjanjian ini dibuat dengan
sebenarnya oleh kedua belah pihak dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta tanpa adanya pengaruh, tekanan, atau paksaan dari apa dan
siapa pun.
Ditandatangani di _______________
Pada tanggal _______________
Pihak Pertama,
Pihak Kedua,_______________ _______________
Saksi-saksi:
_______________
_______________
Tidak ada komentar:
Posting Komentar